의식장애 [altered consciousness] (신경학, 2005. 11. 30., 서울대학교출판문화원)
부분발작[ Partial seizure ]
발작증상도 뇌파상의 이상파도, 모두 뇌의 어떤 부위에 국한되어 시작된다.
1) 단순 부분발작 Simple partial seizure
부분발작 중에서 의식장애가 없는 발작이다. 일반적으로 대뇌반구 병변의 증상으로 나타나며
그 중에서도 이마엽 증상이 나타나기 쉽다. 그 때문에 가장 많이 나타나는 증상은 반대쪽 몸통부분의 운동발작이다.
이 중에서 중심앞이랑의 일부에서 시작된 간질발작이 인접 부위에 진행, 파급되어 그에 따른 반대쪽의
국소경련이 순서대로 진행되어(marching) 가는 것을 Jackson seizure이라 한다.
그림 14-4 : Jackson 발작
Jackson seizure에서는 경련발작을 일으키고 한참 후에, 경련을 일으킨 팔이나 다리가 움직이지 않게 되는 경우가 있다.
발작 후의 이러한 운동장애를 Todd 마비(paralysis)라고 한다.
또, 마찬가지로 의식이 유지된 상태에서 일어나는 발작에 복통, 오심, 빠른맥, 발한 등 자율신경계의 이상을 동반하는
자율신경발작(autonomic seizure)이 있다. 뇌파상 6&14Hz 양성 극파(positive spike)가 특징적이다.
그림 14-5 : 6&14Hz 양성극파(자율신경 발작)
단순 부분발작에 대한 치료의 제1선택은 phenytoin, carbamazepine이다.
2) 복합 부분발작 Complex partial seizure
정신운동발작이라고도 한다. 운동장애(자동증, automatism)와 정신장애(환각)를 모두 초래하는 발작으로,
관자엽의 병변이 원인으로 발생하는 경우가 많다. 관자엽 간질에서 나타나는 발작으로
해마의 암몬각(Ammon’s horn)에 변화가 나타나는 경우도 있다. 또한 후각로고랑의 뇌수막종이 원인이 되는 경우도 있다.
성인에게 많이 나타나며 그 70%는 특발성이다.
증상
수 분간 의식변화를 일으키고 다음과 같은 증상을 보이지만, 발작이 일어나지 않을 때에도
간질기질(간질인 사람은 대체로 말을 빙 둘러서하고 집요하며 끈질기고 억지를 잘 부리는데,
논리의 전개가 초점을 벗어나 우회적이어서 결론에 도달하기 힘들다)은 존재한다.
① 자동증(automatism)
입안에서 무언가를 씹는 것(chewing) 같거나 혀를 차거나 삼키거나,
침을 뱉거나 왔다갔다 배회하는 등의 목적 없는 행동을 반복한다.
② 정신발작(psychic seizure)
환취(고무가 타는 듯한 냄새), 데자부(déjàvu)현상(현재의 경험이 과거에도 있었다고 느끼는 현상),
사물이 점점 커지거나 작아지거나 하는 등의 착각과 신경병증이 나타나는 경우가 있다.
부분발작 [Partial seizure] (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 10 : 신경, 도서출판 정담)
1) 진단 포인트
의식장애 환자가 내원했을 때 무엇을 먼저 보아야 하는가? 의식 중추는 뇌줄기 그물체에 있다고 알려져 있지만
뇌줄기 그물체－시상－대뇌겉질 투사계 가운데서 어느 한 곳이 장애를 받더라도 의식장애가 나타난다.
의식장애에서 반드시 보아야 할 포인트는 다음과 같다.
＊2 다리뇌출혈과 같이 다리뇌만의 장애라면 빛반사는 유지된다. 그러나 이 경우에는 장애가 간뇌에서 중간뇌,
중간뇌에서 다리뇌로 진행한다는 것을 상정하고 있으므로 다리뇌까지 장애가 진행된 경우에는 중간뇌 수준의
장애를 포함하기 때문에 빛반사(－)로 했다." data-title="그림 5-1 : 의식장애의 감별">
그림 5-1 : 의식장애의 감별＊1 여기서 간뇌란 시상 및 시상상부를 가리킨다.
＊2 다리뇌출혈과 같이 다리뇌만의 장애라면 빛반사는 유지된다. 그러나 이 경우에는 장애가 간뇌에서 중간뇌,
중간뇌에서 다리뇌로 진행한다는 것을 상정하고 있으므로 다리뇌까지 장애가 진행된 경우에는 중간뇌 수준의
장애를 포함하기 때문에 빛반사(－)로 했다.
• 안구운동이상
• 동공이상
• 자세이상
• 호흡이상
또, 겉으로 보기에는 의식장애와 닮았지만, 의식장애와는 구별해야 할 병태로
무동성 무언과 감금 증후군(locked－in syndrome)이 있다.
안구운동 이상
의식장애 환자의 안구운동이상은 안구두부반사로 검사한다. 이것은 환자의 머리를 수동적으로 재빨리 돌렸을 때,
눈이 향하고 있는 방향이 유지되는(인형 눈 현상) 반사인데, 이것으로 하부 뇌줄기 기능을 검사할 수 있다.
동공이상
다리뇌 출혈에서는 양쪽의 동공수축(pinpoint pupils)이 나타난다.
중간뇌장애에서는 양쪽의 동공확대와 빛반사의 소실이 나타난다. 천막뇌탈출(uncal herniation)에서는
중간뇌가 편측성으로 압박되기 때문에 한쪽의 눈돌림신경마비가 일어난다. 하부 뇌줄기 기능의 장애에서는
모양체척수반사(한쪽 머리를 꼬집어 자극을 가하면 같은쪽에 동공확대가 나타난다)가 소실된다.
자세이상
통각자극(삼차신경 제1가지의 출구인 위눈확 부분 안쪽의 압박이나 피부를 꼬집는 자극)을 가하면 자세이상이 양측성으로 나타난다.
양쪽 대뇌반구의 광범위한 장애에서는 겉질제거경직(팔의 굽힘, 모음과, 다리의 폄, 안쪽돌림, 발의 바닥쪽굽힘)이 나타난다.
표 5-3
표 5-3| 겉질제거경직(decorticate rigidity) | 대뇌제거경직(decerebrate rigidity) |
|---|
팔 : 어깨관절의 모음, 팔꿈치 · 손목 · 손은 굽힘
 | 팔 : 폄, 모음, 안쪽돌림
 |
다리 : 엉덩관절 모음, 무릎관절 폄, 발은 바닥쪽굽힘, 안쪽돌림
 | 다리 : 왼쪽과 같다 |
양쪽 겉질(대뇌반구)의 광범위한 장애 | 중간뇌, 다리뇌상부 뒤판(tegmentum)의 양측성 장애(천막뇌탈출일 때) |
* 양쪽에서 나타나는 자세는 의식장애일 경우 목 주변의 피부를 꼬집는 자극을 주면 나타난다.
또 겉질제거경직에서 나타나는 자세는 Wernicke-Mann 자세라고 하는데, W. M. 자세라는 말은 편마비로서,
한쪽에만 위와 같은 자세가 나타날 때 사용한다.
호흡이상
Cheyne－Stokes 호흡은 간뇌 수준(시상 및 시상 상부)의 장애로 나타난다. 숨뇌의 호흡중추에 대해
이마엽으로부터 지배가 단절되기 때문에 PaCO2의 변동으로 인해 호흡상태가 크게 달라지기 때문에 발생한다.
즉, PaCO2가 낮으면 거의 호흡을 하지 않게 되고, PaCO2가 상승하면 심하게 호흡을 하는 형태를 반복한다.
중간뇌가 장애를 받으면 중추성 과다호흡이 되고 PaCO2가 내려가도 과다호흡을 계속하는 상태가 되기 때문에 호흡성 알칼리증이 된다.
다리뇌가 장애를 받으면 군발호흡이 나타난다. 군발호흡이란 5~6회 큰 호흡을 한 후에 갑자기 호흡이 정지되고,
또 다시 큰 호흡을 하는 형태를 반복하는 것을 말한다. 숨뇌가 장애를 받으면 호흡중추가 손상되어 호흡리듬이
전혀 일정하지 않은 실조호흡(Biot’s respiration)이 되고 마침내 호흡정지에 이르게 된다.
2) 의식장애의 진행
의식장애를 일으키는 병태 중에 뇌탈출(brain hernia)이 있다. 뇌탈출에 관해서는 뇌탈출에서 설명하겠지만,
뇌탈출의 진행에 동반하여 장애를 받는 뇌줄기 부위도 아래쪽으로 이동한다. 예를 들면,
정중탈출로 인해 간뇌가 장애를 받고 있을 때에는 Cheyne－Stokes 호흡과 겉질제거경직이 나타나지만,
증상이 진행됨에 따라 Biot 호흡이나 이완마비로 이행한다. 즉, 증상을 보면 장애부위를 파악할 수 있는 것이다.
감금 증후군(locked－in syndrome)
다리뇌 배쪽이 광범위하게 장애를 받으면 나타난다. 의식이 맑고 정신활동이나 지각이 정상이다.
다리뇌 배쪽을 내려가는 상위운동신경세포가 전반적으로 장애를 받기 때문에 뇌신경을 비롯하여 전신의 운동마비를 초래하여,
의식장애와 혼동되어 버리는 경우가 있다. 중간뇌 수준은 정상으로 유지되므로 눈돌림신경의 작용으로 눈뜨기, 눈감기 및
수직안구운동이 가능하다. 따라서 연습하면 눈의 운동을 이용하여 의사소통이 가능하다.
무동무언증(akinetic mutism)
뇌줄기그물체, 시상, 시상하부의 일부 장애에 의해 발생한다. 대뇌겉질앞띠이랑(ant. cingulate gyrus),
뇌들보의 장애로도 일어난다고 한다. 의식은 없으나 눈은 뜬 상태이며 안구는 초점없이 움직이지만,
주시(fixation), 추시(replication)가 가능하다. 그 외에 전신운동마비가 나타난다. 그
러나 수면과 각성의 리듬은 존재한다. 의식이 없고 의지를 전혀 나타내지 못하므로 소통은 불가능하다.
PLUS ＋
겉질제거경직(decorticate rigidity)과 대뇌제거경직(decerebrate rigidity)의 차이
표 5-3을 보면 알 수 있듯이, 겉질제거경직에서는 팔을 굽히고 있으며 대뇌제거경직에서는 팔을 펴고 있다.
양쪽의 차이로 가장 뚜렷한 것은 이 팔 위치의 형태이다. 왜 이러한 차이가 생기는 것일까? 그림 5-1을 보자.
간뇌 수준의 장애에서는 겉질제거경직을 나타내고 있다. 한편 중간뇌 · 다리뇌 수준의 장애에서는
대뇌제거경직을 나타내고 있다. 팔 위치 형태의 차이는 아무래도 이 주변의 장애부위의 차이와 관계가 있는 것 같다.
우선 ‘겉질제거’라는 말의 의미인데, 중간뇌보다 위쪽이 장애를 받는, 즉 간뇌(시상이나 시상 상부)나 더욱 위의
대뇌겉질이 장애를 받는다는 의미이다. 따라서 ‘대뇌겉질이 제외된다’는 의미이다. 한편 ‘대뇌제거’라는
말은 ‘뇌 전체가 제외된다’는 의미로, 숨뇌보다 윗부위, 중간뇌보다 아래 부위가 장애를 받고 있다는 것을 의미한다.
이렇게 되면 양쪽 장애 부위의 경계로서는 아무래도 중간뇌의 주변이 관계되어 있을 것 같은 느낌이 든다.
바로 그것이다. 실은 중간뇌에 있는 적색핵이 중요한 역할을 하고 있다.
「적색 척수로(추체외로란?)」부분을 한 번 더 읽어보기 바란다. 이 추체외로는 다리로는 내려가지 않고
주로 팔의 운동을 주관하는 앞뿔세포에 도달한다. 그래서 주로 아래팔의 굽힘근 활동을 높인다.
이 적색척수로(rubrospinal tract)에서 흥분이 전달되면 아래팔은 굽혀지게 되는 것이다.
그럼, 여기서 겉질제거경직에 대해 생각해 보자. 이 이상 증상에서는 대뇌겉질에서 적색핵으로 내려가는
겉질핵로(제어계)가 장애를 받는다. 이 경로는 보통은 적색척수로를 억제하고 있다. 따라서 ‘겉질제거’의 상태에서는
이 억제가 없어지기 때문에 적색척수로의 활동이 항진되며 그 결과 아래팔이 굽혀지는 것이다.
한편 중간뇌 · 다리뇌의 장애 즉, 대뇌제거경직의 경우에는 적색척수로 그 자체가 장애를 받기 때문에
팔은 굽혀지지 않고 펴지는 것이다. 그런데 대뇌제거경직의 경우 굽힘이 해제되기만 하면 왜 팔이 펴지는 것일까?
그보다 왜 겉질제거이든, 대뇌제거이든 다리만은 펴진 상태로 있는 것일까?
실은 이 팔, 다리의 펴짐과 깊게 관련되어 있는 것은 안뜰척수로(vestibulospinal tract)이다.
추체외로란?을 한 번 더 보기 바란다. 안뜰척수로는 주로 사지를 펴는 활동을 증가시키는 추체외로이다.
안뜰신경핵은 다리뇌에서 숨뇌에 걸쳐 존재하는 커다란 신경핵이다.
따라서 숨뇌의 윗부분에서 이것을 억제하는 겉질핵로(제어계)가 장애를 받을 경우에는 안뜰척수로의 활동이 항진되는 것이다.
그 결과 사지는 펴진 상태를 보이게 되는데, 그 증거로 숨뇌 수준까지 장애를 받으면 다음에는 사지가 이완된다.
이것은 숨뇌에 있는 안뜰신경핵이 장애를 받아, 안뜰척수로에 의한 사지 펴는 작용이 소실되었기 때문이라고 생각된다.
의식장애 (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 10 : 신경, 2013. 5. 30., 도서출판 정담)
